di Chiara D'Angelo Pubblicato il: 07/04/2015 vai ai commenti
La terapia infusionale consiste nella somministrazione di liquidi o farmaci direttamente nel flusso sanguigno, attraverso un dispositivo di accesso vascolare - VAD - (ago o catetere/cannula) inserito in una vena periferica o centrale. Per infusione è possibile somministrare numerose sostanze compresi liquidi, elettroliti, nutrienti, prodotti del sangue e farmaci, ottenendo un sostegno vitale e una nutrizione adeguata quando l’alimentazione per via enterale è compromessa.
La via endovenosa consente una rapida somministrazione del farmaco perché si evita la fase di assorbimento necessaria con le altre vie di somministrazione e consente la somministrazione in infusione continua, mantenendo in questo modo un dosaggio terapeutico costante nel sangue. Alcuni farmaci possono anche essere somministrati attraverso un bolo endovenoso; ciò garantisce l’introduzione di una dose concentrata di principio attivo direttamente nel circolo sistemico e un rapido effetto terapeutico, ma si tratta di una manovra potenzialmente pericolosa e spesso irritante sulle pareti interne dei vasi sanguigni. Ulteriori complicanze locali possono manifestarsi a causa di alcuni fattori intrinseci alle soluzioni e ai farmaci, quali l’osmolarità e il pH. Prima di somministrare la terapia endovenosa occorre dunque verificare, sulla base della prescrizione, le caratteristiche delle soluzioni e le indicazioni relative ai tempi e alle modalità di infusione.
Le soluzioni disponibili per la somministrazione endovenosa si definiscono cristalloidi o colloidi a seconda del loro contenuto e producono effetti diversi quando vengono infuse.
I liquidi e gli elettroliti somministrati per via endovenosa passano direttamente nel plasma (spazio del liquido extracellulare), vengono assorbiti in base alle caratteristiche del liquido e allo stato di idratazione del paziente. I liquidi più comunemente infusi sono il destrosio e la soluzione fisiologica, entrambe sono soluzioni cristalloidi.
Esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni. L’osmolarità è espressa in osmoli per litro (osmol/l o OsM) oppure, quando la soluzione è particolarmente diluita, in milliosmoli per litro (mOsM/l). Il suo valore esprime la concentrazione della soluzione, ma non dice nulla sulla natura delle particelle in essa contenute. Di riflesso, due soluzioni con uguale osmolarità avranno lo stesso contenuto numerico di particelle e le medesime proprietà colligative (stessa tensione di vapore, stessa pressione osmotica e stessa temperatura di congelamento ed ebollizione).
Il pH, la conducibilità elettrica e la densità potrebbero tuttavia essere differenti, perché dipendono dalla natura chimica dei soluti e non solo dal loro numero. L’osmolarità sierica normale è intorno a 300 mOsM/l. Va detto, comunque, che l’osmolarità plasmatica efficace (o tonicità) non corrisponde a quella totale. Infatti determinano movimenti d’acqua dalla soluzione più concentrata a quella meno concentrata soltanto le molecole che non possono attraversare liberamente le membrane semipermeabili a esse interposte. Al contrario, ne esistono altre, come l’urea, che pur contribuendo alla determinazione dell’osmolarità sono liberamente permeabili (attraversano le membrane) e come tali non riescono a creare gradienti di acqua. Se l’osmolarità plasmatica si alza, perché aumentano i livelli di sodio nel sangue (ipernatriemia), tale soluto dovrà essere maggiormente diluito; in caso contrario si assisterebbe a un movimento d’acqua dal compartimento intra a quello extracellulare, con conseguente disidratazione della cellula. Le soluzioni infusionali sono distinte in isotoniche, ipertoniche e ipotoniche in base alla loro osmolarità confrontata con quella plasmatica.
Le soluzioni isotoniche , come la soluzione fisiologica (NaCl allo 0,9%) o il destrosio al 5%, hanno un’osmolarità vicina a quella plasmatica (tra 240 e 340 mOsm/l).
Tali soluzioni sono in equilibrio con il flusso sanguigno e non incidono sul movimento dei liquidi verso e dalle cellule endoteliali delle vene. Per tale ragione essi sono i diluenti più comuni per numerosi farmaci somministrati per via endovenosa (per esempio la vancomicina).
Le soluzioni ipotoniche , come per esempio l’acqua sterile, hanno un’osmolarità inferiore a 250-260 mOsm/l. Tali soluzioni, quando entrano nel flusso sanguigno, causano il movimento dell’acqua nelle cellule endoteliali della vena; il risultato può essere un’irritazione della vena o una flebite, se le cellule attirano troppa acqua fino a scoppiare. Per questa ragione, l’acqua sterile e le altre soluzioni ipotoniche non sono generalmente infusioni adatte di per sé, ma possono essere utilizzate per diluire i farmaci ipertonici, specialmente nelle persone che hanno una quantità di liquidi in circolo limitata, come i bambini e i neonati.
Le soluzioni ipertoniche hanno invece un’osmolarità superiore a 300-310 mOsm/l con valori che raggiungono anche 500-1.000 mOsm/l e richiamano acqua dalle cellule dei vasi endoteliali nel lume vascolare, causando il loro restringimento e l’esposizione della membrana a ulteriori danni (flebiti chimiche, irritazioni, trombosi). Tra le soluzioni fortemente ipertoniche ci sono per esempio la soluzione glucosata al 20% (1.112 mOsm/l) e il bicarbonato all’8,4% (2.000 mOsm/l). L’osmolarità delle soluzioni ipertoniche può provocare danni all’endotelio della vena, innescando un processo infiammatorio e lo sviluppo di flebite. Solitamente queste soluzioni non sono diluenti adatti. In letteratura è dimostrato che le soluzioni ipertoniche che superano i 600 mOsm/l possono indurre una flebite chimica in una vena periferica entro 24 ore. Una soluzione ipertonica può essere infusa in modo sicuro attraverso una vena centrale; il grande volume di sangue in una vena centrale diluisce la soluzione, abbassando la sua osmolarità (tonicità). Invece in una vena periferica il volume di sangue non è adeguato per garantire un’emodiluizione significativa; di conseguenza la soluzione ipertonica attira l’acqua dalle cellule endoteliali della vena, provocando una contrazione e lasciando la vena vulnerabile a flebiti, inflitrazioni e trombosi. L’osmolarità è dunque uno dei possibili fattori che possono provocare una flebite chimica. Naturalmente è necessario considerare l’osmolarità non soltanto del farmaco, ma anche del diluente. E’ importante che l’osmolarità dei farmaci somministrati sia inferiore alle 600 mOsm/l.
Il pH (soluzioni acide e basiche)
Il pH definisce la concentrazione di ioni idrogeno in una soluzione. La scala va da 0 a 14, da 0 a 6 il pH è acido, mentre da 8 a 14 il pH è basico. Quando il pH è pari a 7 significa che la soluzione è neutra. A ogni piccolo cambiamento di pH corrisponde una grande variazione della concentrazione degli ioni idrogeno. Alcune soluzioni endovenose possono causare la formazione di emboli oppure favorire la comparsa di flebite. Per ridurre i rischi bisogna somministrare soluzioni che abbiano un pH prossimo a quello del sangue (7,35-7,45) perché i farmaci o le soluzioni molto acide o molto basiche possono danneggiare la tunica intima. In particolare i principi attivi con pH sotto 4,1 e quelli con pH sopra i 9 possono danneggiare la tunica intima della vena, causando una flebite chimica. Se il paziente sviluppa una flebite chimica, aumenta di conseguenza il rischio di sclerosi della vena, di infiltrazione e di trombosi venosa. L’emodiluizione è sicuramente il miglior metodo per prevenire tali complicanze e aumentare il tempo di permanenza del dispositivo endovenoso. Alcuni farmaci, come la vancomicina e l’eritromicina, anche quando vengono miscelati con soluzioni diluenti per raggiungere un pH neutro o quasi, possono causare flebite chimica perché sono irritanti. Per esempio, 1 grammo di vancomicina ha un pH acido, da 2,4 a 4,5. Questo farmaco acido e vescicante deve essere infuso utilizzando un catetere dal calibro più piccolo possibile possibilmente in una vena di grandi dimensioni (una vena centrale e non periferica), che abbia un flusso di sangue sufficiente a consentire l’emodiluizione nel momento in cui il farmaco viene infuso. Potrebbe anche essere indicato l’inserimento di un catetere centrale per via periferica piuttosto che usare un dispositivo endovenoso periferico. L’utilizzo di più diluente è solo un rimedio parziale, in quanto spesso le stesse soluzioni diluenti sono acide. Quindi, miscelando1 grammo di vancomicina in 250 ml di soluzione fisiologica 0,9% il pH si alza, ma solo leggermente, in quantoil pH del sodio cloruro 0,9% è solo leggermente meno acido.Anche la variazione del volume per la diluizionedella vancomicina modifica di poco l'osmolarità e il pH della soluzione finale.
La velocità di infusione delle soluzioni somministrate per via endovenosa dipende da diversi fattori tra cui:
Se il farmaco da somministrare è irritante, è possibile rallentarne l’infusione, prevedendo la sua somministrazione per un periodo più lungo e aumentando in questo modo il tempo per l’emodiluizione. Un’infusione rapida aumenta il rischio di flebite, in quanto riduce il tempo dell’emodiluizione e consente alla soluzione molto concentrata (ipertonica) di venire a contatto con la tunica intima della vena. Rallentare la somministrazione aumenta solo di poco il tempo di contatto. In genere l'infusione in una vena centrale richiede un’ora, mentre in una vena periferica è consigliato aumentare il tempo di infusione a 2 ore.
Maki e Ringer hanno osservato un aumento di flebiti con infusioni superiori a 90 ml/h. Questo potrebbe essere dovuto ai pazienti che hanno ricevuto soluzioni ipertoniche a una velocità superiore a 100 ml/h; un’altra possibilità è che la velocità di infusione elevata può causare un trauma meccanico della vena (flebite meccanica), mentre la bassa velocità di infusione può causare un’esposizione continua delle pareti dei vasi alle sostanze chimiche aumentando il rischio di flebite chimica. Generalmente, la cannula con il calibro più piccolo disponibile dovrebbe essere selezionata per la terapia prescritta al fine di ridurre al minimo l'irritazione da contatto e prevenire i danni all’intima vasale e promuovere una migliore emodiluizione. Se la cannula è grande per la vena, il flusso di sangue è ostacolato e farmaci irritanti possono permanere in contatto prolungato con l’intima della vena, facilitando l’insorgenza di una tromboflebite meccanica. Dovrebbero essere selezionate vene con un abbondante flusso ematico per l'infusione di soluzioni ipertoniche o soluzioni contenenti farmaci ad azione irritante. Per esempio per la somministrazione della vancomicina è raccomandato l’utilizzo di un catetere venoso centrale per garantire un’adeguata emodiluizione e il tempo di infusione consigliato è di un’ora; il tempo aumenta a circa due ore se il farmaco deve essere infuso attraverso una vena periferica; in questo caso è suggerito l’utilizzo di un’ago cannula di piccolo calibro (24 G) in una grossa vena al fine di ridurre l’irritazione della vena e il rischio di una flebite chimica locale. Dunque, la flebite e altri effetti correlati all’infusione sono ricollegabili sia alla concentrazione che alla velocità di somministrazione della vancomicina. Negli adulti, per la somministrazione in vena periferica si raccomanda una concentrazione non superiore ai 5 mg per ml di diluente ed una velocità di infusione minore di 10 mg/min. Concentrazioni maggiori, tra 10 e 20 mg/ml, dovrebbero essere infuse in una vena centrale.
Vie di somministrazione e sistemi infusionali.
L’erogazione di sostanze per via endovenosa può avvenire principalmente in due modi:
La differenza sostanziale fra un metodo standard (come iniezioni o pillole) e un metodo infusionale consiste nella fluttuazione o meno delle concentrazioni del farmaco all’interno della regione terapeutica.
Per regione terapeutica intendiamo quella zona in cui il farmaco garantisce l’effetto desiderato; per valori inferiori a quelli compresi in questa zona il paziente non sentirà i benefici della cura mentre per valori superiori il farmaco diventerà tossico. In sostanza la prima tecnica comporta oscillazioni durante tutto il periodo di somministrazione poiché viene fatta in determinati intervalli di tempo. Di conseguenza all’interno della regione terapeutica avremo un valore medio e non l’effettivo dosaggio. Invece attraverso l’infusione avremo una induzione continua di farmaco in modo da ridurre le fluttuazioni e, se la velocità di infusione risulta calibrata in maniera corretta, ne garantisce in ogni momento i benefici terapeutici.
L’iniezione di liquidi nel corpo umano può avvenire in due modi:
Poiché l’infusione per via parenterale implica una distribuzione di grandi volumi di sostanze e per lungo tempo, è importante affidarsi a strumenti precisi e affidabili. In più se si considera che la gittata cardiaca, cioè il volume di sangue che il ventricolo riesce a espellere, è pari (in un soggetto sano) a 5L/min si intuisce l’efficacia con cui le sostanze raggiungono gli organi vitali di un paziente. Dato che non sempre è possibile controllare direttamente l’operato del farmaco si suppone attraverso dati sperimentali che una data velocità di infusione o una certa concentrazione siano sufficienti per ottenere l’obiettivo terapeutico deciso. In aggiunta al fine di conservare una concentrazione vascolare costante è necessario mantenere in movimento il fluido iniettato senza significative sospensioni poiché la reazione coagulativa del sangue nelle situazioni stagnanti determina occlusioni.
Sulla base di queste considerazioni risulta chiara l’importanza di utilizzare dispositivi per infusione che siano facili da utilizzare, accurati e affidabili.
Una pompa di infusione è un dispositivo in grado di distribuire nel corpo umano fluidi sia in maniera continua che periodica.
Possiamo dividere le pompe in due grandi categorie: le pompe per grandi volumi e le pompe per piccoli volumi .
Le prime sono generalmente utilizzate per l’alimentazione del paziente poiché possono lavorare con un’elevata quantità di sostanza alla volta. Per compiere il loro lavoro sono spesso associate a una pompa peristaltica. Generalmente usano dei rulli a compressione, pilotati dal computer, che comprimendo un cilindro di gomma spingono il medicinale all’esterno. In alternativa si possono trovare anche una serie di tubi che premono sul cilindro in sequenza.
Le pompe per piccoli volumi , invece, servono per sostanze come insulina, ormoni o altri farmaci come i narcotici. Queste infondono attraverso l’utilizzo di un motore collegato col computer che fa ruotare una vite che a sua volta preme sullo stantuffo della siringa.
Descriviamo schematicamente i quattro principali tipi di pompe per infusione usate per scopi clinici:
4. Pompa per infusione a siringa.
Per pompa peristaltica si intende un dispositivo che per funzionare sfrutta il principio della peristalsi cioè il transito di una strozzatura su un tubo, in questo caso il catetere, in modo da spingere il fluido contenuto verso l’esterno.
In particolare una pompa peristaltica rotatoria è costituita da una struttura rotante composta da due o più rulli che a loro volta girano attorno al loro asse. Con il loro spostamento i rulli ostruiscono volta per volta tratti adiacenti di catetere in modo tale che dopo che il primo rullo è passato il tubo ritorna alla sua dimensione iniziale creando il vuoto e quindi il conseguente risucchio del fluido. In questo modo il liquido viene spinto dal tubicino verso il paziente. Il moto di tutti questi componenti è alimentato da un motore elettrico collegato direttamente alla struttura rotante principale.
La quantità di liquido che viene spinto, ogni volta, fuori dal catetere viene determinato contemporaneamente dalla distanza interposta fra due rulli consecutivi e dalla velocità alla quale gira su se stessa la struttura rotante.
Questo tipo di pompa è quindi classificabile come pompa per grandi volumi ed è stata la prima ad essere impiegata nelle infusioni enterali.
Questo tipo di pompa peristaltica viene utilizzata soprattutto nelle situazioni in cui la rotatoria non è adatta cioè nelle infusioni parenterali. La necessità di differenziare fra due pompe che si basano sullo stesso processo ma che non sono strutturate allo stesso modo derivata dal bisogno di una maggiore accuratezza nella quantità di liquido iniettato nel paziente. Infatti in questo caso la pompa si basa sempre sul principio della peristalsi analizzato prima però, al fine di ottenere un valore più accurato del flusso e quindi del suo controllo, lo si sfrutta attraverso avanzamento lineare. Tale movimento è ottenuto attraverso lo schiacciamento di tratti di catetere adiacenti. Questa pressione avviene attraverso una struttura elicoidale composta da tanti pattini uguali uno affianco all’altro montati su un unico albero, ad altezze diverse, che viene fatto ruotare da un motore elettrico.
L’errore sul flusso è direttamente proporzionale all’ estensione del segmento di tubicino impegnato, ed è tanto maggiore tanto più il dispositivo risente della resistenza opposta all’avanzamento del fluido nel catetere.
Generalmente i materiali utilizzati per i cateteri nelle pompe peristaltiche (sia rotatorie che lineari) sono scelti in modo da offrire una combinazione di resistenza meccanica e compatibilità chimica con i medicinali e le soluzioni utilizzate: ne sono un esempio il silicone e il PVC (polivinilcloruro). In aggiunta a questo spesso per rendere ulteriormente tenace il tubicino vengono utilizzati elastomeri rinforzati con inserti tessili. In questo modo la vita dello strumento si allunga in quanto resiste maggiormente a elevate pressioni distribuite in lunghi periodi di tempo.
Le pompe peristaltiche vengono impiegate principalmente nei processi in cui c’è l’esigenza di non far avvenire il contatto tra il fluido utilizzato e i componenti della pompa oppure con gli operatori.
Questo dispositivo rientra nella categoria delle pompe volumetriche chiamate cosi perché si basano sulla variazione di volume all’interno di una camera per aspirare e spingere il fluido all’esterno.
In particolare la pompa a stantuffo, come suggerito dal nome, è formata da uno stantuffo (o pistone) che, scorrendo internamente a un cilindro, in maniera intermittente aspira e spinge il fluido. Questo movimento permette di ottenere anche microflussi cioè spostare piccole quantità di fluido al contrario delle pompe peristaltiche che generalmente vengono utilizzate in caso di macroflussi; infatti il volume di liquido espulso è dimensionabile attraverso la variazione della corsa C dello stantuffo
Le valvole di ingresso e di uscita del fluido si aprono e si chiudono automaticamente quando lo stantuffo si muove verso destra e verso sinistra cioè quando ci sono variazioni di pressione all’interno del cilindro. Nel primo caso il volume della camera aumenta in modo da determinare un effetto risucchio, dovuto a una pressione in diminuzione, che richiama il composto nel cilindro attraverso l’apertura delle valvole di ingresso (nella figura quelle più in basso). Nel secondo caso invece avviene il procedimento inverso cioè la pressione in aumento nella camera chiude la valvole precedenti e apre quelle di uscita in modo da permettere al fluido di raggiungere il paziente.
L’accuratezza di questo tipo di pompe rispetto quelle peristaltiche è di circa il 2% sul totale del volume infuso.
Un importante componente presente nelle pompe a stantuffo è la camera di intrappolamento dell’aria che aumenta la sicurezza del paziente in quanto elimina quasi completamente la probabilità di avere bolle d’aria lungo il catetere.
Pompa per infusione a siringa
Nelle pompe per infusione a siringa in pratica viene meccanizzata la tradizionale iniezione endovenosa.
Questo tipo di pompe costituiscono una categoria a parte in quanto sfruttano la sezione nota di una siringa (o meglio del pistone della siringa) per calcolare la reciprocità tra lo spostamento rettilineo controllato e la velocità di infusione. La vite sottostante la siringa consente di regolare precisamente la quantità di fluido iniettato tanto da permettere un flusso pressoché continuo. Il meccanismo viene avviato da un motore elettrico in corrente continua.
La differenza sostanziale tra questo e gli altri dispositivi risiede nella capacità delle pompe a siringa di infondere quantità di fluido molto basse semplicemente cambiando la siringa utilizzata e quindi la capacità dello strumento. È grazie a questa sua caratteristica che questa tipologia di pompa è quella più diffusa all’interno degli ospedali e delle strutture sanitarie in generale.
Quali sono le complicanze venose più frequenti?
L’infusione per via endovenosa è una pratica potenzialmente pericolosa. E’ importante che l’infermiere, in quanto responsabile dell’inserimento, della rimozione e dell’approvvigionamento dei dispositivi endovenosi sia ben formato sia sulle tecniche di gestione dei dispositivi sia sulla gestione delle principali complicanze come la flebite, la tromboflebite, l’infiltrazione, lo stravaso, l’occlusione e lo spasmo venoso.
La terapia infusionale è parte integrante della pratica professionale degli infermieri.
Qualunque sia l’accesso, periferico o centrale, la terapia infusionale è associata a un rischio relativamente elevato di complicanze. Per ridurre questo rischio è essenziale non soltanto lo sviluppo delle raccomandazioni standard, ma occorre anche realizzare una guida pratica per la loro applicazione. La gestione infermieristica non è soltanto limitata alla cura del paziente e del sito endovenoso. L’infermiere è anche responsabile dell’inserimento, della rimozione e dell’approvvigionamento dei dispositivi endovenosi utilizzati nella terapia infusionale.
Un principio attivo a seconda dell’azione tossica che può provocare sulle vene si definisce:
Si parla anche di flare reaction , intendendo una reazione locale che si manifesta con la comparsa di una striatura rossa in rilievo nella sede di infusione o lungo la vena, spesso associata a sensazione di prurito e bruciore.
Alcuni Farmaci e soluzioni vescicanti che possono provocare lesioni da stravaso.
Su alcuni farmaci, in particolare i chemioterapici , sono stati condotti numerosi studi per valutare la differente tossicità locale a livello venoso rispetto alle diverse modalità di somministrazione. Per esempio è stato condotto uno studio prospettico randomizzato con l’obiettivo di determinare se l’iniezione in una vena periferica di un bolo di vinorelbina, della durata di un minuto, potesse ridurre l’incidenza di tossicità venosa rispetto all’infusione goccia a goccia del farmaco, della durata di 6 minuti. Non c’era differenza statisticamente significativa tra le due modalità di somministrazione (p=0,47) e dunque la somministrazione in bolo sembra non ridurre significativamente l’incidenza di tossicità locale venosa, ma occorrerebbero ulteriori studi.
Tra le complicanze più frequenti che si possono verificare in corso di terapia infusionale vi sono la flebite chimica, la tromboflebite, l’infiltrazione, lo stravaso, l’occlusione, lo spasmo venoso. Altre complicanze possibili, come la flebite meccanica e infettiva, l’infezione sistemica correlata a catetere venoso e il sovraccarico circolatorio non verranno approfondite in questo dossier. Inoltre tali complicanze possono manifestarsi singolarmente o in combinazione tra loro.
Da una revisione di letteratura emerge che nell’ultimo decennio l’incidenza di flebite associata alla presenza di un catetere in una vena periferica è diminuita dal 40% al 2% dei pazienti ricoverati. I fattori che hanno portato a questo decremento sembrano essere principalmente correlati alla migliore formazione del personale sanitario sulla gestione dei cateteri venosi e a una maggiore consapevolezza e adesione alle linee guida.
La responsabilità professionale dell’Infermiere in relazione alla somministrazione della terapia farmacologica non è riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel complesso di azioni che nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della terapia sicura ed efficace per il paziente.
A.O.E. CANNIZZARO (CT) – UTIR
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10. Quesiti Clinico-Assistenziali le Risposte dell’evidence based nursind per la pratica infermieristica quotidiana.
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